來源：煤礦安全網

2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車引發重大煤塵爆炸事故。

一、基本情況：

2017年2月14日1時37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮祖保煤礦發生跑車引發重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經濟損失2015萬元。

二、原因分析：

（一）直接原因。

祖保煤礦開采的Ⅱ煤層具有煤塵爆炸危險性；暗主斜井超掛礦車，沒有安裝保險繩，串車提煤至上車場變坡點時，材料車下部碰頭插銷孔上部斷裂，插銷竄出造成跑車；跑車過程中礦車中的煤炭拋出，導致煤塵飛揚達到爆炸濃度；跑車時礦車撞擊主斜井左側供電電纜，電纜短路產生火花引起煤塵爆炸，造成人員傷亡。

（二）間接原因。

1.祖保煤礦違規組織生產，企業主體責任不落實。

（1）祖保煤礦違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規定，強行拉斷絞車鎖鏈，切斷煤炭生產視頻監控監測系統電源，逃避監管，違規組織生產。據調查，2月5日至事故發生前，共生產煤炭582車、約349t。

（2）祖保煤礦主體責任不落實。一是安全生產責任制嚴重缺失。安排3名生產副礦長分別負責一個采煤隊管理工作，井下生產未實施統一管理，不符合規定要求，沒有明確礦級領導負責提升運輸管理工作。井下信號把鉤工崗位責任制不明確，不檢查礦車的安全性能，超掛礦車。二是安全投入不到位。沒有及時更換失修帶病運行的材料車，暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩，一坡三擋未起作用；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。三是安全培訓教育不到位。春節開工后祖保煤礦僅組織了1天安全培訓，10名遇難者中有7名未參加再培訓。事故中3名新入礦的遇難者初次安全培訓時間少于72學時。四是應急管理不到位。祖保煤礦編制的應急預案和災害預防處理計劃沒有組織評審和培訓。事故當班只有4人隨身攜帶了標識卡，入井人員沒有隨身攜帶自救器。五是采煤工作面采用注水防塵和煤倉（溜煤眼）放煤口噴霧灑水措施落實不到位。

（3）豐華公司隱患排查治理不到位。一是沒有及時發現和更換祖保煤礦失修帶病運行的材料車，沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩等隱患；二是沒有制止祖保煤礦違規生產。

2.豐華公司無視法律謊報事故，個別監管人員未采取有力措施予以核實。

（1）事故發生后，豐華公司總經理組織策劃謊報事故，安排人員冒名頂替遇難礦工，弄虛作假，謊報事故遇難人員。

（2）漣源市政府搶險救援指揮部相關工作人員雖然沒有參與組織和策劃。但對遇難人數產生懷疑的情況下，未采取有力措施核實情況，工作失職。

3.斗笠山鎮綜合安監站（企業辦）駐礦盯守制度不落實。

（1）沒有切實履行駐礦盯守職責，對祖保煤礦違規生產行為未及時發現和查處。

（2）在日常監管中沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。

4.斗笠山鎮黨委、政府屬地監管不到位。

（1）駐礦領導脫崗，住礦人員職責不明，駐礦盯守制度不落實，對駐（住）礦盯守人員不認真履職行為失察。

（2）對祖保煤礦違規生產問題，沒有向上級領導報告，也沒有及時予以制止，更沒有按漣源市相關領導要求，認真核查和處理。

5.漣源市統征辦、斗笠山鎮派出所履職不到位。

（1）漣源市統征辦對祖保煤礦故意造成電子監測系統斷電、數據失真等異常情況和違規出煤未及時核實和處理。

（2）斗笠山鎮派出所對未經批準復產的祖保煤礦違規使用爆炸物品未及時清繳并嚴厲打擊。

6.漣源市安監局、漣源市煤管辦監管不到位。

（1）未切實履行駐礦盯守安全監管職責，對祖保煤礦未經批準復工復產，擅自違規組織生產未及時報告并查處。

（2）不認真履行職責，疏于管理，未有效監督駐礦安監員履行盯守職責。沒有嚴格核查并處理祖保煤礦違規組織生產的行為。

（3）復工復產驗收組織不力，沒有明確煤礦復工復產前后監管主體交接的相關要求，導致煤礦在復工復產準備期間存在監管漏洞。

（4）在日常監管中沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。

7.漣源市委、市政府履職不到位。

漣源市委、市政府未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，督促落實漣發〔2016〕1號文件不力，對駐礦安監員和干部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。

防范措施：

（一）健全落實安全生產責任制。漣源市及其鄉鎮黨委政府要按照《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》提出的“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，健全落實安全生產責任制，明確工作職責，確保企業安全生產主體責任到位、黨委政府領導責任到位、有關部門監管責任到位。完善落實煤礦駐礦盯守制度，進一步明確盯守職責,落實盯守責任,確保每個煤礦24小時有人駐礦盯守。

（二）開展煤礦提升運輸系統專項整治。督促煤礦企業重點完善傾斜井巷內串車提升一坡三擋等安全防護設施，礦車之間的連接、礦車與鋼絲繩之間的連接使用不能自行脫落的連接裝置，并加裝保險繩。強化提升運輸設備的維護保養和檢測檢驗。必須對安全設備進行經常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關人員簽字。嚴禁使用變形、破損、淘汰和無煤礦安全標志的設備設施；機械提升的進風傾斜井巷中不應敷設電力電纜，必要時，應當有可靠的保護措施。

（三）加強煤塵爆炸防治工作。督促煤礦企業嚴格落實綜合防塵措施，建立完善防塵供水管路，落實濕式鉆眼、水炮泥、爆破噴霧、裝巖（煤）灑水和凈化風流等防塵措施。井下煤倉（溜煤眼）放煤口、轉載點等地點都必須安設噴霧裝置。及時清除井巷中的浮煤，清掃、沖洗沉積煤塵。高瓦斯礦井、突出礦井和有煤塵爆炸危險的礦井，煤巷和半煤巖巷掘進工作面應當安設隔爆設施。

（四）加強應急管理工作。漣源市政府要加強應急管理工作，健全統一指揮、反應迅速、協調有序、運作高效的應急處置機制。要完善應急預案，加強應急演練，提高應急處理的針對性、協同性和實效性。要切實加強事故現場應急管理，確保各項工作有序開展。各煤礦企業要嚴格按照《生產安全事故應急預案管理辦法》的要求，切實做好應急預案編制、評審、公布、備案、宣傳、教育、培訓、演練、評估、修訂及監督管理等工作。設置安全生產應急管理機構，建立專職或兼職救護隊，配備必要的應急裝備。要完善井下緊急撤離和避險設施，緊急避險設施應當設置在避災路線上，并有醒目標識。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡。標識卡必須集中管理，統一發放。

（五）強化安全培訓和警示教育。要規范煤礦從業人員的培訓，確保新工人和轉崗人員培訓時間不得少于72學時，每年再培訓的時間不得少于20學時。安排有經驗的職工帶領新招入礦的井下作業人員進行實習。新招入礦的井下作業人員實習滿4個月后，方可獨立上崗作業。要加強煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，提高從業人員識辨風險的能力和現場應急處置及自救、互救能力。要建立健全從業人員安全生產教育和培訓檔案，詳細、準確記錄培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。要進一步吸取祖保煤礦“2?14”事故教訓，讓更多人員知曉事故發生經過，事故原因。漣源市要把2月14日作為全市安全警示教育日，運用多種形式，深入開展警示教育，做到警鐘長鳴。

（六）完善煤礦安全長效機制。漣源市及其鄉鎮要貫徹國發〔2016〕7號、國辦發〔2013〕99號等文件精神，落實好去產能政策，做好小煤礦淘汰退出工作，重點關閉9萬噸/年及以下突出礦井，依法關閉經停產整頓仍不具備安全生產條件的煤礦，依法關閉祖保煤礦。要持續深入開展“打非治違”工作，加強協調配合，依法依規，嚴厲打擊煤礦“五假五超”等非法違法生產行為。要做好停工停產煤礦的復工復產驗收工作，嚴把驗收審查關，特別要加強煤礦復工復產申請與驗收審批期間的盯守督查工作，確保連續監管到位。要構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，認真組織煤礦安全“體檢”的自查自糾工作，對煤礦體檢交辦的重大事故隱患等整改工作，要加強監管，落實責任，做到真停、真改，確保安全。

（七）切實規范事故信息報告工作。認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，及時如實上報煤礦事故。事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。