一、事故概況
2020年8月16日12時10分，華亭市東華鎮殿溝煤礦井下1392水平采煤工作面發生一起水害（潰漿）事故，造成1人死亡，直接經濟損失368.1萬元。
二、事故經過
2020年8月16日早班5時20分，華亭市殿溝煤礦采煤二隊隊長張軍祥在會議室組織召開了班前會，調度員趙小平、副隊長（兼安檢員）王永剛、李成林等16人參加。會上，張軍祥對當班工作任務進行了部署，調度員趙小平對安全注意事項進行了強調。5時40分早班人員陸續入井，6時到達工作面，副隊長王永剛對各人進行了具體分工，魯志俊負責打眼；馬維軍、龍奮軍、梁國武、張鋒4人負責移架；李成林、李全軍、馬志瑞、楊喜軍、安伍七、禹軍軍6人負責清煤；張永鵬負責開進風順槽刮板輸送機，張治平負責開工作面刮板輸送機，楊治軍負責開進風順槽皮帶機，分工結束后各人分頭作業，魯志俊開始打眼，每4架為一組放炮開幫，其他人員掛網、清煤。11時40分，第三段放炮開幫結束后，支架上方出現“轟轟”聲響，第4、5#支架間煤壁上方有掉落的大塊煤矸，隊長張軍祥、副隊長王永剛、馬志銳、李成林一起用木頭配合單體液壓支柱進行了加固，隨后馬志銳出去取金屬網，李成林清理4#支架間浮煤。12時10分，工作面發出很大聲響，副隊長王永剛喊道“快跑”，第4、5#支架頂梁下沉，支架前端煤壁處瞬間潰出大量泥漿，工作面作業人員沿兩端迅速撤離，其中崔會平、張軍祥、趙小平、王永剛等8人從進風順槽撤離；張鋒、魯志俊等7人從回風順槽撤離，跑出工作面后，集體撤離至進風順槽皮帶機頭處，調度員趙小平清點了人員，發現李成林沒有出來，隨即使用皮帶機頭處電話向調度室匯報了事故情況。
匯報調度室后，帶班礦領導崔會平、隊長張軍祥、副隊長王永剛、調度員趙小平4人由進風順槽返回工作面查看情況，發現泥漿已經全斷面淤積到距離進風順槽轉載機頭約9米處（淤積長度為距煤壁18米）。之后，他們4人又從回風順槽查看情況，發現泥漿已經淤積到工作面第28#支架處。13時10分，機電副礦長胡進軍等到達現場，查看了情況，安排當班工人全部升井。8月16日18時10分至18時22分發生第二次潰漿，工作面淤埋至35付支架，進風順槽淤埋24米，淤積量增加至約698 m3；8月17日6時31分至33分發生第三次潰漿，工作面淤埋至41付支架，進風順槽淤埋30米，淤積量增加至約826.5 m3。
三、事故原因、類別和性質
（一）直接原因
1392水平采煤工作面上部5個分層采空區冒落的煤、泥、碎石以及頂板，被灌漿脫水、煤層注水、老空滲水等長時間浸泡，發生軟化離散，形成混合物；回采過程受爆破開幫震動影響，頂煤壓裂，混合物從工作面第4、5#支架前探梁處呈泥石流狀迅速潰出，導致事故發生。
（二）間接原因
1.礦井防治水制度執行不嚴格。礦井采用灌漿防滅火措施，在灌漿區下部進行采掘前，未查明灌漿區內的漿水積存情況；編制的《防治水安全技術措施》脫離礦井實際，無法指導現場防治水工作，探放水工作未按設計執行。
2.灌漿后疏水、脫水措施未落實。在1392水平采煤工作面回采期間，向上部1400采空區采取灌漿及煤層頂部注水方式進行防滅火工作，未明確灌漿時間、進度、灌漿濃度和灌漿量，灌漿量及脫水量記錄不實；在未固結的灌漿區附近采煤時，未制定專項安全技術措施，未落實灌漿前疏水和灌漿后防止潰漿、透水措施。
3.安全管理存在漏洞。頂板管理不嚴格，工作面放炮后部分支架未及時使用前探梁支護；回采前未能查清采空區泥漿積存情況；《探放水記錄》、《礦井涌水量觀測臺賬》、《水害隱患排查記錄》等填寫不規范，部分臺賬內容不實。
4.職工安全風險辨識能力弱，安全教育培訓工作不到位。職工對工作危險性認識不清，未對工作面上部異常聲響和工作面壓力增大的風險引起重視；規程、措施學習貫徹不到位，進行灌漿和煤層注水的作業人員，未學習相關措施；職工整體文化素質低，安全教育培訓效果不佳。
（三）事故類別
通過調查取證、現場勘查、結合尸檢報告結論，綜合分析認定：該起事故為水害（潰漿）事故。
（四）事故性質
通過調查取證、現場勘查、查閱資料，綜合分析認定：該起事故是一起責任事故。
四、防范措施
（一）切實落實安全生產主體責任。要不斷增強依法辦礦意識，主要負責人要樹立正確的政績觀，把安全生產放在謀劃推動企業各項工作的第一位，對煤礦存在的重大災害風險要做到心中有數，親自抓安全，查隱患，促整改，確保安全投入到位，責任落實到位，災害防控到位，隱患整改到位。要深刻吸取事故教訓，認清復采帶來的頂板、火、水等隱蔽致災因素安全風險，進一步增強責任感、使命感，不斷增強技術支撐能力，提高礦井安全管理水平。
（二）切實加強井下水害防治工作。水平分層開采的工作面采掘前必須探清老空積水范圍和積水量，按照“查全、探清、放凈、驗準”的四步工作法做好老空水害防治。要監測灌漿水和涌水量變化，準確掌握本礦井灌漿水量情況，做到灌漿水量清楚、脫水量評估精準，強化礦井涌水量變化和異常情況的監測；在灌漿區下進行采掘前，必須對灌漿區進行打鉆孔或采取其他措施進行疏水，嚴防井下潰漿、透水事故發生。
（三）切實提高復采期間安全保障程度。要詳細收集瓦斯、煤塵、煤層自然發火、頂板壓力等技術資料，充分考慮復采的特殊性，突出抓好防止冒頂事故、防止老空突水、防止有害氣體涌出、防止自然發火四個重點，為開采設計和制定措施提供依據；對于特厚煤層分層開采的采空區積水問題和工作面回采結束后密閉墻插管灌漿方式進行再分析，在灌漿區下采煤的方式依靠現有技術力量、技術裝備和技術手段不能查清采空區積水的情況下不得進行回采作業；要加強頂板管理工作，提高支護質量，按照工作面實際進行支架選型，遇到頂板破碎處，要加強支護；要完善通風管理，嚴格進行風量觀測及瓦斯檢查，減少復采區漏風，對復采區域可能積存的有害氣體種類、地點進行分析，采取有針對性措施進行探放，保證風流穩定、可靠。
（四）切實加強隱患排查工作。要建立并認真落實隱患排查治理制度和重要部位定期巡查制度，及時發現和解決存在的隱患和突出問題；嚴格落實責任，主要領導站在防汛抗災第一線，做到責任到崗、責任到人；要加強對礦井采空區、塌陷區、積水區及周邊地表水系的巡檢、排查，尤其要加強礦井涌水量觀測，做好疏水與排水系統的檢查維護，遇大到暴雨及時停產撤人。
（五）切實加強技術管理工作。礦井在制定安全技術措施時要緊密結合礦井實際，開展充分研究，必須具備可操作性和針對性，能有效指導礦井安全生產，在未固結的灌漿區、有淤泥的廢棄井巷等附近采掘時，必須制定專項安全技術措施。要嚴格執行措施審批制度，從編制到審核要人人把關、人人負責；要及時督促各項安全技術措施落實到現場、落實到工作過程，嚴禁無措施施工。
（六）切實加強職工安全培訓。進一步提高干部職工對安全生產工作的認識，無論是水文地質類型復雜還是簡單，無論工作面有無積水，都要堅決杜絕工作中麻痹松懈思想和僥幸心理；要抓好各工種崗位責任制、操作規程和安全技術措施的貫徹學習執行，確保作業人員熟知流程，掌握標準；要提高職工危險源辨識和安全風險預判能力，遇到危險及時組織撤離作業人員。