來(lái)源：煤礦安全網(wǎng)

一、事故概況

2022年10月1日2時(shí)，國(guó)能烏海能源五虎山礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱五虎山煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失201.0308萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

2022年10月1日0時(shí)，項(xiàng)目部值班副經(jīng)理馬亞林主持召開(kāi)班前會(huì)，項(xiàng)目部黨支部書(shū)記曹文、技術(shù)副經(jīng)理安海峰、隊(duì)長(zhǎng)兼驗(yàn)收員劉行軍、五虎山煤礦生產(chǎn)指揮中心劉智國(guó)及當(dāng)班9名工人參加班前會(huì)。曹文傳達(dá)了五虎山煤礦調(diào)度會(huì)內(nèi)容，安排當(dāng)班掘進(jìn)1.6m,分兩個(gè)循環(huán)掘進(jìn)，每個(gè)循環(huán)掘進(jìn)0.8m，并強(qiáng)調(diào)了當(dāng)班安全注意事項(xiàng)。劉行軍安排當(dāng)班班長(zhǎng)徐桂斌(無(wú)掘進(jìn)機(jī)司機(jī)特種作業(yè)操作證)操作綜掘機(jī)，李連根、李洪奇、王安平、賈云生負(fù)責(zé)支護(hù)作業(yè)，韓崗盈負(fù)責(zé)操作裝載機(jī)出渣，安全員魏銅川負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，瓦檢員李寶林負(fù)責(zé)瓦斯檢查。五虎山煤礦指派安全員黃建海負(fù)責(zé)當(dāng)班現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)工作。0時(shí)21分，作業(yè)人員入井，徐桂斌到達(dá)工作面后發(fā)現(xiàn)迎頭留渣量少，向隨后到達(dá)工作面的劉行軍匯報(bào)了該情況，劉行軍口頭安排徐桂斌：“一次割兩網(wǎng)”。0時(shí)40分，徐桂斌操作綜掘機(jī)開(kāi)始截割作業(yè)，將巷道上部半圓拱一次性截割完畢，截深2m。1時(shí)50分，徐桂斌未組織人員進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，直接使用機(jī)載前探梁將鋼筋網(wǎng)片升至頂板，李連根等4名支護(hù)人員開(kāi)始聯(lián)網(wǎng)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)束后，徐桂斌將機(jī)載前探梁收回并將綜掘機(jī)后撤，此時(shí)工作面迎頭無(wú)臨時(shí)支護(hù)，空頂距達(dá)2.4m。2時(shí)，李連根搬運(yùn)錨桿機(jī)進(jìn)入空頂區(qū)域下方(綜掘機(jī)截割頭右側(cè))并手扶錨桿機(jī)，魏銅川協(xié)助李洪奇、賈云生在綜掘機(jī)左側(cè)接錨桿機(jī)風(fēng)管，徐桂斌、王安平在綜掘機(jī)左后方接另一臺(tái)錨桿機(jī)風(fēng)管，此時(shí)，頂板突然冒落一塊約0.6m×0.4m×0.3m的巖塊，連同鋼筋網(wǎng)片將李連根砸倒，徐桂斌聽(tīng)到響聲后立即前往查看，看到李連根被冒落的巖塊和鋼筋網(wǎng)片壓住，趴倒在綜掘機(jī)截割頭右側(cè)，他隨即組織附近人員進(jìn)行救援，將李連根救出后放在裝載機(jī)鏟斗上升井。2時(shí)13分，黃建海將井下有作業(yè)人員受傷情況報(bào)告礦生產(chǎn)指揮中心，生產(chǎn)指揮中心隨即撥打120急救。2時(shí)38分，將李連根送至烏達(dá)區(qū)中心醫(yī)院。4時(shí)50分，李連根經(jīng)搶救無(wú)效死亡。至此事故救援工作結(jié)束。

三、事故原因

(一)直接原因

項(xiàng)目部違章指揮掘進(jìn)隊(duì)超循環(huán)作業(yè)，違章不使用臨時(shí)支護(hù)空頂作業(yè)，頂板冒落的巖塊將支護(hù)作業(yè)的支護(hù)工李連根砸倒，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.項(xiàng)目部冒險(xiǎn)蠻干、現(xiàn)場(chǎng)違章問(wèn)題嚴(yán)重。項(xiàng)目部掘進(jìn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)違規(guī)安排無(wú)掘進(jìn)機(jī)司機(jī)特種作業(yè)操作證人員操作綜掘機(jī)，違反《五虎山煤礦輔助運(yùn)輸系統(tǒng)改造工程處理工作面變形棚腿安全技術(shù)措施》規(guī)定下達(dá)超循環(huán)進(jìn)度作業(yè)指令。支護(hù)作業(yè)前未進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，未使用機(jī)載前探梁進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)。

2.項(xiàng)目部安全風(fēng)險(xiǎn)分析管控不到位，安全技術(shù)管理薄弱。緩坡斜井掘進(jìn)工作面處于圍巖不穩(wěn)定、頂板破碎階段，在前期發(fā)生片幫、冒頂?shù)痊F(xiàn)象后，項(xiàng)目部仍未引起高度警惕，未認(rèn)真進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)，掘進(jìn)作業(yè)前未按《五虎山煤礦輔助運(yùn)輸系統(tǒng)改造工程處理工作面變形棚腿安全技術(shù)措施》規(guī)定采取超前管棚支護(hù)、注膠加固頂板等管控措施;項(xiàng)目部編制的掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程及補(bǔ)充措施中對(duì)掘進(jìn)循環(huán)進(jìn)度、臨時(shí)支護(hù)方式等內(nèi)容規(guī)定不清晰，指導(dǎo)性不強(qiáng);未針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)頂板穩(wěn)定性變差的實(shí)際情況及時(shí)編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施。

3.項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理缺位。項(xiàng)目部當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)、五虎山煤礦及項(xiàng)目部安全員未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未及時(shí)制止和糾正違章行為。

4.項(xiàng)目部?jī)?nèi)部管理混亂。項(xiàng)目經(jīng)理、安全副經(jīng)理近1個(gè)月內(nèi)均不在崗，未能履行安全管理職責(zé);組織機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置與實(shí)際“兩張皮”，日常履職不到位;相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、特種作業(yè)人員配備不能滿足實(shí)際需要;員工安全培訓(xùn)教育不到位，隊(duì)伍素質(zhì)和能力水平較低，員工自保互保意識(shí)差。

5.服務(wù)分公司、五虎山煤礦及國(guó)能烏海能源公司駐礦包保工作組安全監(jiān)督管理主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是服務(wù)分公司對(duì)項(xiàng)目部日常監(jiān)督流于表面、疏于管理，對(duì)項(xiàng)目部安全管理人員長(zhǎng)期不在崗履職、內(nèi)部管理混亂等問(wèn)題失察;二是陜煤建對(duì)所屬服務(wù)分公司及項(xiàng)目部的安全監(jiān)督管理不到位;三是五虎山煤礦對(duì)項(xiàng)目部定期檢查不深不細(xì)，對(duì)項(xiàng)目部?jī)?nèi)部管理、人員履職等情況監(jiān)督不到位;四是國(guó)能烏海能源公司駐礦包保工作組對(duì)五虎山煤礦及項(xiàng)目部監(jiān)督檢查不到位。

(三)事故類別、等級(jí)及性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這起事故的事故類型為頂板事故、事故等級(jí)為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、防范和整改措施

(一)提高安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和辨別能力。五虎山煤礦及項(xiàng)目部要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，樹(shù)牢“兩個(gè)至上”安全發(fā)展理念，切實(shí)提高對(duì)緩坡斜井地質(zhì)條件變化安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。要立即重新組織開(kāi)展一輪全礦范圍內(nèi)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，對(duì)地質(zhì)變化、施工工藝及崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再辨識(shí)、再評(píng)估，增強(qiáng)辨識(shí)評(píng)估的超前性和精準(zhǔn)性，制定切實(shí)可行、有針對(duì)性的專項(xiàng)安全技術(shù)措施，并嚴(yán)格組織落實(shí)。

(二)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。五虎山煤礦及項(xiàng)目部要進(jìn)一步嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。服務(wù)分公司要完善所屬項(xiàng)目部施工隊(duì)伍組建的審核把關(guān)機(jī)制，加大對(duì)項(xiàng)目部機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員履職方面的監(jiān)管力度，補(bǔ)足配強(qiáng)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員，優(yōu)化施工工藝和裝備，完善各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度;五虎山煤礦要進(jìn)一步加大對(duì)外委施工隊(duì)伍的安全監(jiān)管力度，特別是對(duì)外委施工隊(duì)伍人員履職情況的監(jiān)督檢查，立即在全礦范圍內(nèi)開(kāi)展一輪全系統(tǒng)各環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)大排查工作，全面排查存在的各類安全隱患，填補(bǔ)安全管理漏洞，制定切實(shí)可行的安全措施，確保問(wèn)題隱患整改到位。

(三)進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)管理工作。項(xiàng)目部要進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范相關(guān)技術(shù)審批流程，嚴(yán)格把控技術(shù)審核和執(zhí)行落實(shí)，對(duì)緩坡斜井掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程及各項(xiàng)安全技術(shù)措施進(jìn)行重新審查，補(bǔ)充完善施工作業(yè)流程和標(biāo)準(zhǔn)，加大規(guī)程措施執(zhí)行落實(shí)的監(jiān)督檢查力度，確保規(guī)程、措施能夠科學(xué)有效的指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)。

(四)切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。五虎山煤礦及項(xiàng)目部要進(jìn)一步強(qiáng)化各層級(jí)安全管理人員的責(zé)任落實(shí)，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員持證審查工作，對(duì)支護(hù)作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)必須明確現(xiàn)場(chǎng)盯守人員，落實(shí)安全盯守責(zé)任。要建立健全相關(guān)制度措施，形成整治違章行為的長(zhǎng)效機(jī)制，堅(jiān)決打擊懲處各類違章行為。

(五)切實(shí)加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)工作。五虎山煤礦及項(xiàng)目部要按照《國(guó)家礦山安全監(jiān)察局關(guān)于開(kāi)展礦山安全培訓(xùn)專項(xiàng)檢查工作的通知》(礦安〔2022〕125號(hào))的有關(guān)要求，立即組織開(kāi)展本單位范圍內(nèi)的全面自查工作。進(jìn)一步加強(qiáng)員工技能和安全意識(shí)教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真對(duì)照規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制以及規(guī)程措施，分層級(jí)、分專業(yè)、分崗位全面組織開(kāi)展學(xué)習(xí)貫徹，做到應(yīng)學(xué)盡學(xué)、應(yīng)知盡知、應(yīng)懂盡懂，堅(jiān)決杜絕假貫徹、假學(xué)習(xí)、走過(guò)場(chǎng)，切實(shí)提升員工隊(duì)伍的整體素質(zhì)和能力水平。

(六)陜煤建要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所屬分公司及項(xiàng)目部的監(jiān)督管理。要建立完善公司各層級(jí)的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，進(jìn)一步強(qiáng)化各部門(mén)、各層級(jí)人員履職情況的監(jiān)督考核，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)所屬分公司及項(xiàng)目部在隊(duì)伍組建、落實(shí)責(zé)任、日常管理等全過(guò)程的監(jiān)督，堅(jiān)決壓實(shí)施工主體責(zé)任。

(七)國(guó)能烏海能源公司要進(jìn)一步加大對(duì)所屬煤礦及外委施工單位的安全監(jiān)管力度。要嚴(yán)把外委施工單位準(zhǔn)入關(guān)，深入考察外委施工隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和能力，對(duì)能力與資質(zhì)不匹配的外委施工單位堅(jiān)決予以清退，嚴(yán)格落實(shí)駐礦包保責(zé)任，同時(shí)要督促所屬煤礦落實(shí)對(duì)外委施工單位的日常安全監(jiān)督管理責(zé)任，授予其相應(yīng)權(quán)限，如發(fā)現(xiàn)外委施工單位存在技術(shù)能力不足或不認(rèn)真履職的有關(guān)人員，煤礦有權(quán)責(zé)成外委施工單位予以撤換，全面提升外委工程項(xiàng)目安全管理水平。